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03/11/2014

SANTÉ : QUE FAUT IL VERIFIER AVANT UNE ANESTHESIE ?

 

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AVIS D'EXPERT - De nombreux examens complémentaires peuvent être demandés par l'anesthésiste, mais l'utilité de certains est sujette à débat, explique Serge Molliex, professeur d'anesthésie-réanimation au CHU de Saint-Etienne.(photo)

MOLLIEX téléchargement.jpegLa prescription d'examens complémentaires en anesthésie est le plus souvent réalisée à l'issue de la consultation préanesthésique. Cette consultation permet l'évaluation préopératoire du patient dont le but est de réduire les risques associés à la réalisation d'un acte opératoire et à l'anesthésie qu'il requiert. L'interrogatoire et l'examen clinique en sont les éléments clefs. Les examens complémentaires sont souvent utiles, mais ne sont pas obligatoires lorsque leur bénéfice n'est pas démontré. La prescription de ces examens se fait dans différentes situations.

La première correspond aux examens prescrits en raison des spécificités de la chirurgie. Ainsi, avant une chirurgie pour un cancer du poumon, il est par exemple indispensable d'estimer la fonction pulmonaire que le patient présentera en postopératoire, afin de définir son opérabilité et le type de chirurgie qui peut être réalisé. Dans d'autres cas, c'est le terrain du patient, ses antécédents ou ses traitements qui vont conditionner la prescription. Les examens auront alors pour but de préciser l'effet d'un traitement en cours, de définir si l'état du patient peut être amélioré avant l'intervention par une modification de son traitement ou la mise en place d'une préparation spécifique. Relève par exemple de cette situation un patient coronarien dont l'interrogatoire révèle une augmentation récente de la fréquence de ses douleurs thoraciques faisant suspecter une instabilité de sa pathologie. Dans ce cas, la prescription d'examens cardiologiques est nécessaire pour confirmer l'interrogatoire, optimiser le traitement du patient avant l'intervention et réduire ainsi le risque qu'il fasse un infarctus postopératoire. La prescription d'examens complémentaires est parfaitement codifiée dans ce cadre. Elle fait l'objet de nombreuses recommandations des sociétés savantes concernées, basées sur le bénéfice démontré de la réalisation de tels examens sur la morbidité et la mortalité.

Controverse

En dehors de ces situations, la prescription d'examens complémentaires est dite «systématique» ou «de routine», c'est-à-dire qu'elle ne s'appuie sur aucun élément de l'interrogatoire ou de l'examen clinique. Elle répond alors à trois objectifs théoriques spécifiques: diagnostiquer une pathologie non suspectée lors de la consultation, pouvant impliquer un changement de la stratégie de prise en charge ; servir de référence pour diagnostiquer ou traiter une éventuelle complication postopératoire ; participer à une évaluation du risque opératoire par la valeur prédictive que ces examens peuvent avoir d'une telle complication. À l'exclusion des deux derniers objectifs qui représentent cependant un volume limité des prescriptions systématiques, l'utilité de cette prescription «de routine» est remise en cause depuis près de trente ans dans la littérature médicale.

Les premiers travaux réalisés au milieu des années 1980 démontraient que les anomalies diagnostiquées étaient rares en l'absence d'orientation à l'interrogatoire et à l'examen clinique, souvent liées à des faux positifs (c'est-à-dire un résultat anormal obtenu chez des patients sains), et exceptionnellement à l'origine d'une modification de prise en charge. Le bénéfice final pour le patient d'une telle modification n'était, par ailleurs, presque jamais démontré. Les études se sont depuis multipliées confortant ces premiers résultats. Elles sont à l'origine de recommandations de nombreuses sociétés savantes d'anesthésie visant à limiter les prescriptions systématiques inutiles.
Vers une réduction des examens inutiles

La Société française d'anesthésie et de réanimation a actualisé en 2012 ses propres recommandations. Elles élargissent le champ des limitations de prescription à des patients jusqu'alors exclus des recommandations, comme les patients âgés présentant des pathologies stables sur le plan clinique et opérés de chirurgies mineures telles que la cataracte. Ces recommandations ont été validées par 14 sociétés savantes médicales et chirurgicales. Plusieurs enquêtes de pratique réalisées en France ont cependant montré qu'elles sont encore insuffisamment appliquées. Ces résultats relèvent de multiples facteurs parmi lesquels sont notamment retrouvés: problèmes d'organisation (rôles respectifs des chirurgiens et des anesthésistes dans la prescription), pression des patients qui ne comprennent pas toujours que l'on puisse se contenter du seul interrogatoire et examen clinique, ou encore peur du contentieux. Cette dernière s'explique par le caractère restrictif des recommandations par rapport à une pratique habituelle. Le «mieux vaut faire trop que pas assez» étant associé dans l'esprit du prescripteur à une notion de sécurité ou de qualité, même si aucune donnée de la littérature ne confirme ces éléments.
Sans modifier la qualité de la prise en charge du patient, la réduction des examens préanesthésiques systématiques représente un gisement d'économie considérable si l'on considère les 10 millions d'actes anesthésiques réalisés chaque année en France.

La Caisse nationale d'Assurance-maladie a d'ailleurs inscrit cet objectif dans les mesures d'économie qu'elle recommande pour 2015.

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(source LeFigaro.fr /   Serge Molliex)

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